Author: 保健体育課
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（第５号様式）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　第70回(第71回冬季)国民体育大会近畿ブロック大会
　大阪府実行委員会　会 長　牧 野 明 次　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名                      　　        印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　  印

第70回(第71回冬季)国民体育大会近畿ブロック大会
大会運営補助金（概算払）請求書

  平成  　年  　月  　日付け国近大実第  　　号で交付決定のあった第７０回（第７１回冬季）国民体育大会近畿ブロック大会　　　　　　　　　　　競技会大会運営補助金について、第70回（第71回冬季）国民体育大会近畿ブロック大会開催費補助金交付要綱第１０条第２項の規定に基づき、下記のとおり概算払を請求します。

記

金額  　　　　　　　　　　　　　　　円

　補助金
交 付 決 定 額 | 円

内

 訳

既受領額

円

| 今回請求額 | 円
| 残　　　額 | 円
　（振込先）
銀　行　名 | 支店名 | 預金種別 | 口座番号 | 通 帳 名 義(フリガナ)

普通
当座